B – PIANO SANITARIO LOMBARDIA: SUPERAMENTO DEL DISTRETTO E MEDICI CUORE PER LA CURA DEI CRONICI
Questi alcuni stralci del Piano sanitario della Lombardia che riguardano la rete delle cure territoriali al di fuori della rete ospedaliera.
“I processi d’integrazione dovranno coinvolgere la rete d’offerta pubblica e quella privata in un dialogo capace di esprimere nuove sperimentazioni gestionali. Regione Lombardia sosterrà specifiche iniziative territoriali finalizzate a ricomporre l’offerta al fine di prefigurare soluzioni che facilitino l’accesso ai servizi e diminuiscano le attese”
L’intento che si propone è quello di “potenziare e ricomporre la filiera dei servizi domiciliari e territoriali sanitari, sociosanitari e socioassistenziali, per garantire ai cittadini lombardi e alle loro famiglie la presa in cura integrata presso il proprio domicilio. Nuovo impulso servirà per migliorare gli interventi ed i servizi di Primary Care”.
Un ruolo centrale viene assegnato alle cure primarie. A questo proposito si sottolinea nel piano che “La medicina di famiglia, che già rappresenta il luogo centrale della cura e il primo accesso per l’assistito, viene valorizzata nella sua dimensione clinica e preventiva e le viene riconosciuto un ruolo fondamentale nel percorso di presa in carico del paziente, in particolare cronico e fragile.
Si elencano i compiti che dovranno essere affidati sempre di più ai medici delle cure primarie e tra queste ci sono:
“Di prevenzione e promozione della salute; di individuazione dei fattori di rischio e di diagnosi tempestiva delle patologie croniche anche attraverso lo sviluppo della medicina di iniziativa; di presa in carico dei pazienti cronici e fragili; di partecipazione alle attività di valutazione multidimensionale; di integrazione della continuità assistenziale nelle funzioni erogate dalle forme associate di cure primarie. Da un punto di vista degli strumenti, andranno promosse, anche attraverso l’utilizzo delle diverse forme incentivanti e attraverso idonee sperimentazioni”
Tra le sperimentazioni di cui si parla sono elencate rapporti di collaborazione tra medici ma non solo:
“Le forme collaborative e associative tra medici delle cure primarie e tra questi e l’assistenza specialistica; (UCCP-PreSST) al fine di attuare un “chronic care model” anche con la collaborazione di altri professionisti sanitari; la collaborazione con i medici specialistici, anche attraverso un sistema informativo, che favorisca tale attitudine;
prevista la erogazione di diagnostica di primo livello che faciliti il mantenimento del paziente al suo domicilio anche con il supporto della telemedicina e attraverso esperienze in rete; la partecipazione del MMG/PLS nel PreSST (Presidio socio sanitario territoriale) e nelle degenze di comunità; la responsabilizzazione del MMG e del PLS nei processi e nei percorsi di cura, identificando sistemi di reporting che integrino le informazioni sul consumo delle risorse con le informazioni sulla adesione del medico ai PDTA e dei suoi assistiti ai percorsi di cura (cruscotto integrato per il MMG/PLS); la partecipazione a audit clinici per promuovere la qualità dell’assistenza; la formazione che tenga conto degli obiettivi di sviluppo clinico e organizzativo prioritari per la Direzione Generale Welfare”.
Un punto riguarda l’affidamento della gestione dei servizi territoriali che, come specifica il piano Sanitario “La gestione di questi servizi può essere affidata in toto o in parte ai medici di famiglia o a infermieri e trovare collocazione in ambiti intraospedalieri, extra-ospedalieri, nei POT o in RSA e possono differenziarsi per diversa intensità assistenziale e riabilitativa, oltre che per gli obiettivi di salute. Tra queste forme di degenza in ambito sanitario o sociosanitario o sociale sono da evidenziare: i POT, le degenze di comunità, le forme sperimentali di ricovero in strutture sociali o sociosanitarie quali il progetto PRINGE o il progetto STAR.
Sarà inoltre necessario definire le caratteristiche delle diverse tipologie di degenze di comunità, superando l’attuale frammentazione in degenze subacute e post acute, degenze di comunità, degenze sperimentali in RSA, differenziando finalità, obiettivi, criteri di accreditamento e di valorizzazione delle tariffe, nonché uniformando le modalità di accesso, anche per semplificare le modalità di invio, garantire una maggiore equità ed appropriatezza”.
Ecco la spiegazione di tutte le sigle utilizzate precedentemente. Cosa sono i POT.
POT ovvero I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono definiti dalla Legge Regionale 23 quali “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Si configurano quindi come strutture territoriali per la gestione ed erogazione di servizi di carattere sanitario e sociosanitario.
Dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti (Ospedale per acuti, domicilio, servizi ambulatoriali e medicina di famiglia) e favorire la comunicazione tra gli operatori sul singolo percorso. A tal fine, oltre ai medici specialisti, alcune degenze si potranno avvalere dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere.
Tra i propositi enunciati nel Piano sanitario della Lombardia vi è l’intento di ricomporre i servizi erogati alla persona “costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico”, e per questo – si afferma – “occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione di percorsi di cura”.
Che cosa sono i PreSST ovvero i Presidi socio sanitari territoriali
“I PreSST dovranno rappresentare l’evoluzione delle funzioni degli ex distretti, con una organizzazione flessibile e una erogazione di prestazioni a ciclo diurno. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati, essere lo snodo tra l’ospedale per acuti, il medico di medicina generale, le strutture territoriali di riabilitazione, le degenze di comunità, l’assistenza domiciliare”.
Nel PreSST possono trovare collocazione: studi associati di medici di famiglia/PLS; attività programmata del medico di medicina generale a favore del paziente cronico, utilizzando in maniera condivisa il supporto infermieristico e strumentazione diagnostica; attività specialistica di primo livello, con una forte vocazione alla gestione integrata della cronicità e in stretta collaborazione con la medicina generale; diagnostica di primo livello anche con il supporto della telerefertazione;
ambulatori per la cronicità a gestione infermieristica (diabete, BPCO, scompenso cardiaco); servizi di informazione, accompagnamento e orientamento del paziente e della famiglia nella rete dei servizi, anche privati, per promuovere il pieno godimento dei diritti e per favorire l’accompagnamento della famiglia in tutto il percorso di cura anche attraverso specifiche azioni di orientamento e supporto”.
